Easy HPV Test | Leletközlő portál

Orvosi intézmény regisztráció

Regisztrációs adatok

* Kötelezően kitöltendő mező

E-mail cím*

Intézmény vagy Magánrendelő neve*

Jelszó*

Jelszó mégegyszer*

Preferált nyelv*

Telefon

Intézményben dolgozó orvosok

Legalább egy orvos rögzítése kötelező!

Orvos neve

Orvos pecsétszáma

Intézmény címe

Ország*

Település*

Irányítószám*

Szállítási cím*

Számlázási adatok

Számlázási adatok másolása

Számlázási név*

e-számlát erre az emailcímre kérjük*

Ország*

Település*

Irányítószám*

Cím*

Adószám*

Külföldi adószám

Kapcsolattartók adatai

Kapcsolattartó neve:

Kapcsolattartó e-mail címe:

Kapcsolattartó telefonszáma:

ANTSZ adatok

Szolgáltató neve:*

Szolgáltató 6 jegyű NNK/ÁNTSZ kódja:*

Szervezti egység neve:*

Intézmény 9 jegyű OTH/ÁNTSZ kódja:*

Kód kikeresése: https://www.antsz.hu/euszolg

Nyilatkozatok

Mint megrendelő nyilatkozom, hogy

a www.neumannlabs.com/aszf címen elérhető szolgáltatásra vonatkozóan érvényes Általános Szerződési Feltételeket a mai napon megismertem, megértettem és aláírásommal elfogadom, *

a www.neumannlabs.com/adatvedelem címen elérhető Adatkezelők érvényes Adatvédelmi és Adatbiztonsági Szabályzatát a mai napon megismertem, megértettem és aláírásommal elfogadom, *

az itt megadott személyes és kapcsolattartási adataim megfelelnek a valóságnak, *

betöltöttem 18. életévemet; illetve *

az itt megadott e-mail cím használója én vagyok. *

Marketing anyagokat fogadok. (Nem kötelező)